全州县鸿源河道疏浚有限公司“9•16”机械伤害事故调查报告

2019年9月16日，全州县俊兴鸿源河道疏浚有限公司制砂场内发生一起机械伤害事故，一名工作人员当场死亡，造成直接经济损失约85万元。

接到事故报告后，县应急局、黄沙河镇人民政府、黄沙河派出所和相关单位负责人赶赴现场指挥事故救援及处置工作。全州县人民政府高度重视，要求依法依规进行事故调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)等有关法律法规，经全州县人民政府同意，9月19日组成了由县应急局、县监委、县公安局、县水利局、县总工会和黄沙河人民政府等相关单位人员参加的“全州县鸿源河道疏浚有限公司“9·16”事故调查组”(以下简称事故调查组)，对事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、技术分析、调查取证、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故发生单位概况

全州县鸿源河道疏浚有限公司成立于2014年9月4日，公司位于全州县全州县黄沙河镇前进街214号，公司负责人何秋华，注册资金壹仟零肆拾万伍仟圆整。

(二)事故伤亡人员情况

1.死者陈辉平，男，1975年1月出生，云南省昭通市盐津县盐井镇芭蕉村民委员会黄泥地社15号，身份证号:532124********0031。

二、事故发生经过及救援情况

(一)事故发生经过

2019年9月16日，中午12时，班长陈辉平和王明强、张荣友吃完午餐并休息了一会儿后，13时左右，一起去维修公司的制砂设备滚筒筛，在确认打砂设备处于断电状态，并安排张荣友在机房门口留守后，陈辉平和王明强去制砂设备的滚筒筛上进行维修作业。在维修过程中，陈辉平在滚筒上拆螺丝时走了几步，至使滚筒转了一下，从而使陈辉平掉进滚筒与壁板的缝隙里，头部被夹住，身体也被一根水管卡住，事故发生后，王明强马上跑到公司宿舍叫人并拨打120，公司人员赶到后将陈辉平从打砂设备上抢救出来，进行了人工呼吸，几分钟后黄沙河医院的救护车来到事故现场，医生接着对陈辉平进行了心肺复苏，量了心电图和血压，确认陈辉平已没有生命迹象。

(二)事故救援情况

事故发生后，公司人员将陈辉平从打砂设备上抢救出来，进行人工呼吸，并拨打120，几分钟后，黄沙河镇医院的救护车赶到事故现场，医生对陈辉平进行了心肺复苏，量了心电图和血压，确认陈辉平没有了生命迹象。

三、事故发生的原因和事故性质

(一)直接原因

陈辉平班长违反滚筒筛维修作业安全规定:在没有对滚筒采取固定措施的情况下就直接对容易发生转动的滚筒进行维修作业，从而导致本次事故的发生。

(二)间接原因

1、全州县鸿源河道疏浚有限公司未安排专门人员对维修作业现场进行安全管理，无人制止陈辉平违反滚筒维修作业安全规定的行为。

2、未按规定对从业人员进行安全生产教育培训:没有安全生产教育培训记录相关资料。

3、未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品:没有劳动防护用品发放记录、事故现场未发现安全帽。

4、从业人员安全意识淡薄:违反作业安全规定进行维修作业。

(三)事故性质

经调查认定，全州县鸿源河道疏浚有限公司“9.16”事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对有关责任人和责任单位的的责任认定及处理建议

(一)对有关责任人的责任认定和处理建议

1. 陈辉平违反滚筒维修作业安全规定，进行维修作业，对事故发生负有直接责任，鉴于陈辉平在本起事故中已经死亡，免予追究其相关责任。

2.全州县鸿源河道疏浚有限公司未按规定对从业人员进行安全生产教育培训、未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，对事故发生负有责任，建议由县应急局依法对其进行处理。

五、事故防范和整改措施

(一) 全州县鸿源河道疏浚有限公司要认真吸取事故教训，举一反三，立即开展安全生产大检查，全面排查和消除各类事故隐患，防止类似事故的发生。

(二) 全州县鸿源河道疏浚有限公司要加强施工现场安全管理，严格落实规章制度和操作规程，杜绝违章作业行为的发生。

(三)全州县鸿源河道疏浚有限公司要加强从业人员安全生产教育培训工作，提高从业人员的安全意识，增强从业人员的安全知识。

(四)全州县鸿源河道疏浚有限公司要为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并督促员工按要求配戴劳动防护用品。  

全州县鸿源河道疏浚有限公司

“9·16”事故调查组(应急局代章)

2020年1月9日