龙水锋鑫铁合金厂“11.25”高处坠落伤亡事故调查报告

2020年11月25日上午9时30分许，在全州县锋鑫铁合金厂内发生一起高处坠落事故，导致1名施工人员从高处坠落经抢救无效死亡。直接经济损失18万元。

接到事故报告后，县应急局、龙水镇人民政府、龙水镇派出所和相关单位负责人赶赴现场指挥事故救援及处置工作。全州县人民政府高度重视，要求依法依规进行事故调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规，全州县人民政府批准成立了全州县锋鑫铁合金有限责任公司“11.25”高处坠落事故调查组(以下简称事故调查组)，由县应急局牵头，工信局、公安局、住建局、总工会以及龙水镇政府派员参加，全面负责事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及加强和改进工作的措施建议。

一、基本情况

(一)事故发生单位概况

全州县锋鑫铁合金有限责任公司成立于2003年8月21日，公司位于全州县龙水镇亭子江村委，公司负责人唐志为，注册资金100万元整;经营范围生产、销售:硅锰合金、锰矿、富锰渣。

(二)合同签订情况

全州县锋鑫铁合金有限责任公司与施工方没有签订劳务合同，只是通过口头约定以每平方40元的劳务价格发包给谭逢攻搭新建成品仓库铁棚。

二、事故经过及应急救援处置情况

(一)事故经过

2020年11月25日早上8点，谭逢攻带着谭新忠(死者，系谭逢攻胞兄)、蒋军雄、时旭明三名工人去龙水镇亭子江村委全州县锋鑫铁合金有限责任公司搭新建成品仓库铁棚，大概9点左右到达施工现场，谭逢攻与谭新忠在铁棚顶上盖瓦，谭新忠在屋顶，谭逢攻在檐口，蒋军雄、时旭明两人在下方提供材料，盖了半个小时村委，下起了毛毛雨，有点滑，两人准备下去休息时，谭新忠不幸从棚顶摔落到地面(高度约9米)，然后谭逢攻马上叫时旭明打120急救电话，10点半左右120救护车到达现场，医生进行检查，确认已经死亡。

(二)人员伤亡和经济损失

1.事故伤亡情况

死亡一人，死者谭新忠，男，1968年10月出生，全州县全州镇龙岩左右谭家村173号。身份证号:452323********3139。

2.直接经济损失

事故造成直接经济损失18万元。

(三)事故救援情况

事故发生后，在场施工人员马上拨打120，后经医生抢救无效确认死亡。

三、事故现场勘察情况

事故现场位于全州县锋鑫铁合金厂内，经调查，新搭建成品仓库铁棚顶上有1条安全绳，棚顶与地面相距约9米左右。

根据人证材料、事故遇难者伤亡情况、现场勘验等综合分析，确认此次事故属高处坠落事故。

四、事故发生的原因和事故性质

(一)、事故直接原因

经调查认定，事故发生的直接原因是作业人员谭新忠在未戴安全帽、未系好安全绳的情况下进行高处作业。

(二)间接原因

1.包工头谭逢攻未督促高处作业人员在作业前按规定系好安全绳、戴好安全帽。

2.全州县锋鑫铁合金有限责任公司未及时发现施工场所的安全隐患;谭新忠未持有特种作业操作证(高处作业)。

3、全州县锋鑫铁合金有限责任公司未安排专门人员进行现场安全管理。

4. 全州县锋鑫铁合金有限责任公司未按规定对从业人员进行安全生产教育培训。

(三)事故性质

调查认定，全州县锋鑫铁合金有限责任公司“11.25”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、对有关责任人的责任认定和对事故责任单位的处理建议

1. 谭新忠对事故发生负有直接责任，鉴于谭新忠在本起事故中已经死亡，免予追究其相关责任。

2. 全州县锋鑫铁合金有限责任公司对事故发生负有间接责任，建议由县应急管理局依法对其进行处理。

六、事故防范措施建议

1. 全州县锋鑫铁合金有限责任公司要加强管理，杜绝违章作业，杜绝违规组织施工。

2. 全州县锋鑫铁合金有限责任公司要加强危险场所作业安全管理。在危险场所作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

3. 全州县锋鑫铁合金有限责任公司要加强对从业人员安全教育培训工作。

4. 全州县锋鑫铁合金有限责任公司加强日常安全检查和隐患排查治理工作，及时发现并消除事故隐患。

七、调查组成员签名:

全州县锋鑫铁合金有限责任公司“11.25”高处坠落事故调查组成员名单

                   全州县锋鑫铁合金有限责任公司“11.25”高处坠落事故调查组

                                           (应急管理局代章)

                                          2021年3月10日