全州县凤凰镇大坪村委“3•9”涵管施工坍塌事故调查报告

2024年3月9日下午17时10分左右，全州县凤凰镇大坪村委码头村排洪涵管施工时发生坍塌事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，全州县人民政府批准成立了由县应急局、县住房城乡建设局、县公安局、县总工会以及凤凰镇人民政府组成的全州县凤凰镇大坪村委“3·9”涵管施工坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故的经过、原因、人员死亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及加强和改进生产安全管理的措施和建议。

    一、基本情况

（一）工程概况

大坪村委码头村排洪涵管工程全长100M，涵管内径1.2M，外径1.5M，工程造价约22万元。是凤凰镇人民政府为了解决大多数村民提出建设排水、排洪沟的强烈诉求，消除码头村汛期安全隐患，顺利推进红色美丽村庄建设项目施工进度而实施的工程。2024年1月4日上午，凤凰镇三家班子会议研究通过，大坪村委码头村排洪涵管工程由红色美丽村庄建设项目施工方负责建设，结算造价以财评为准。事故发生时，未签订书面施工合同。

（二）相关参建单位情况

大坪村委码头村排洪涵管工程建设单位是凤凰镇人民政府，施工单位是全州县新城建筑工程有限责任公司。事故发生后经调查查明，实际施工人程X（广西桂林市七星区七里店人）借用该公司资质和名义参与红色美丽村庄建设项目招投标，由程X全面负责组织现场施工及安全管理，全州县新城建筑工程有限责任公司及项目经理蒋X，均未依照《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》及其他有关法律法规的规定履行现场施工及安全管理职责。在施工过程中，实际施工人程X又借用该公司资质和名义承揽了大坪村委码头村排洪涵管工程。凤凰镇人民政府对全州县新城建筑工程有限责任公司与程X之间挂靠与被挂靠关系不知情。

二、事故经过及应急救援处置情况

（一）事故经过

2024年3月9日14：30左右，大坪村委码头村排洪涵管施工现场有6人开挖沟槽、埋设涵管，其中有挖机操作员李XX，施工员唐X、唐XX（两人无施工员资格），作业人员唐X、唐XX、罗XX。在原有深度1m-1.5m的沟槽底部采取垂直开挖方式加深1m左右,挖出来的砂土堆放在距沟槽边缘1m-1.5m左右的地方。当天下午17点10分左右，沟槽边坡发生塌方，导致正在沟槽内作业的唐XX、唐XX2人被砂土埋压。

（二）应急救援经过

事故发生后，现场人员立即拨打120、110、119电话求救，同时用手和铁铲剥离坍塌压覆在唐XX和唐XX2人身上的砂土，下午17点30分左右，凤凰镇派出所民警抵达现场维持秩序。17点32分左右，119救援人员赶到现场开始救援，此时，胸部以下被砂土压埋的唐XX已被救出，完全被砂土淹埋的唐XX腰胸以上的砂土已被清理。17点40分左右,县应急局、120赶到现场，救护人员立刻对唐XX、唐XX进行救治。唐XX被120救护车送往县中医院对挤压折断的一根肋骨进行救治。医生在给唐XX检查脖颈脉搏和用手电察看瞳孔后，反馈其生命体征微弱，17点50分左右唐XX被救出；18：00左右110送凤凰卫生院后宣布死亡。

（三）善后处置情况

事故发生后，凤凰镇人民政府成立善后处置小组，组织死者家属与全州县新城建筑工程有限责任公司多次沟通协调，双方于2024年3月20日就赔偿事宜协商一致签订赔偿协议，由全州县新城建筑工程有限责任公司赔偿死者家属人民币80万元（已全部赔付），死者遗体已安葬，事故善后工作得到妥善处理。

（四）人员伤亡及经济损失情况

事故造成1人死亡。死者唐XX，男，身份证号：452323XXXXXXXX3853，全州县凤凰镇大坪村委码头村人。事故造成直接经济损失80万元。

 四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

全州县凤凰镇大坪村委码头村排洪涵管施工过程中，在原有深1m-1.5m的沟槽沟底部采取垂直开挖方式加深1m左右，未按施工规范要求及标准放坡，未采取支护措施，开挖过程中挖出的砂土违反施工规范要求及标准就近堆放在开挖的沟槽边上，造成沟槽边坡土体失稳，局部土体突然坍塌，将正在沟槽底部进行涵管铺设作业的2名施工人员埋压，导致唐XX被砂土淹埋后死亡。

（二）间接原因

1、全州县新城建筑工程有限责任公司允许实际施工人程X使用该公司的资质证书、营业执照，以公司的名义承揽全州县大坪红色美丽村庄建设项目，未对实际施工人程静又借用公司资质和名义承揽的大坪村委码头村排洪涵管工程履行安全管理职责，未对从业人员进行必要的岗前安全教育培训。

2、程X，违反《中华人民共和国建筑法》及有关法律法规规定，借用全州县新城建筑工程有限责任公司资质、名义承揽工程，无视安全生产，对承揽的工程项目，不按规定组织施工，对排洪涵管施工的土方开挖未制定施工方案；在施工人员开挖沟槽时，没有及时发现并消除未按规定放坡、未采取支护措施以及在沟槽边缘堆放土方等事故隐患；聘用没有施工员资格的人员担任施工员；未对从业人员进行岗前安全教育和培训。

3、凤凰镇人民政府作为建设单位，未及时与施工方签订书面施工合同，未能认真履行属地管理职责，没有及时发现消除施工现场存在的事故隐患。

（三）事故性质

调查认定，全州县凤凰镇大坪村委“3.9”涵管施工坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。

 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规规定，对事故有关责任人员和责任单位提出处理建议：

（一）对有关责任人员处理建议

程X，女，42岁，全州县凤凰镇大坪村委码头村排洪涵管工程项目实际施工人，无视安全生产，对承揽的工程项目，不按规定组织施工，对排洪涵管工程的土方开挖未制定施工方案；督促、检查安全生产工作不到位，未及时发现并消除事故隐患；聘用没有施工员资格的人员担任施工员；未对从业人员进行岗前安全教育和培训，对事故发生负有重大责任。建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故罚款处罚规定》(应急管理部令第14号)等相关法律法规给予罚款的行政处罚。

（二）对有关责任单位处理建议

1、全州县新城建筑工程有限责任公司允许程静使用公司的资质证书和营业执照，以公司名义承揽全州县大坪红色美丽村庄建设项目，未对实际施工人程静又借用公司资质和名义承揽的大坪村委码头村排洪涵管工程履行安全管理职责，未对从业人员进行必要的岗前安全教育培训，对事故发生负有责任。建议由县住建局对其出借资质的行为进行查处;由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《生产安全事故罚款处罚规定》(应急管理部令第14号)等相关法律法规对其给予罚款的行政处罚。

2、凤凰镇人民政府作为大坪村委码头村排洪涵管项目建设单位，未及时与施工方签订书面施工合同，未能认真履行属地管理职责，没有及时发现消除施工现场存在的事故隐患。建议凤凰镇人民政府向县人民政府提交书面检查，并采取相应措施加强项目管理和安全监督。

六、事故防范措施建议

事故发生在全国两会召开期间，影响较大，暴露出有关政府及部门对安全生产工作重视不够，对安全隐患整治不彻底，有关生产经营单位无视安全生产，出让资质承包工程、违法施工等问题。针对事故暴露出的问题，为深刻吸取事故教训，预防事故发生，提出以下工作建议：

（一）牢固树立安全发展理念，始终把安全第一贯彻到经济建设发展各项工作中。各乡（镇）人民政府，各负有安全生产监管职责的部门要牢固树立红线意识和安全发展理念，认真落实安全生产工作职责和上级关于安全生产工作部署要求，以安全生产治本攻坚三年行动为契机，切实把安全生产工作抓实、抓细，扎实开展督促检查，杜绝开展安全生产大检查流于形式的问题。

（二）进一步加强建筑施工行业领域安全监管工作，认真落实“三管三必须”工作要求。全州县住建局要严格监管，特别要加强诸如全州县新城建筑工程有限责任公司允许他人使用公司的资质证书和营业执照，以公司名义承揽建设项目这类现象的监管工作，要严格执法，及时发现建设行业领域违法违规行为，坚决处理，不留隐患。全县各有关部门要吸取事故教训，举一反三，加大对违法承包工程、非法组织施工整治力度，严厉查处非法违法行为。

（三）认真落实企业安全生产主体责任，从源头上防范事故发生。各生产经营单位要深刻吸取事故教训，建设单位、施工单位、监理单位要认真履行法定安全生产职责，严格遵守安全生产法律法规，坚决杜绝非法违法转包、分包，资质挂靠，开工手续不完备组织施工行为。要严格土方开挖、模板工程等危险性较大的分部分项工程专项施工方案编制、论证、审查和执行。要加强施工现场安全管理，对从业人员要按规定进行安全教育培训和安全技术交底。要加强安全隐患排查治理，及时消除事故苗头。

全州县凤凰镇大坪村委“3·9”涵管施工坍塌

事故调查组

（全州县应急管理局代章）

                             2024年6月21日